Приложение N 3. Список избирателей при совмещении дня голосования на дополнительных (повторных) выборах депутатов представительного органа сельского поселения Тюменской области с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

Приложение N 3
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 16 июля 2016 года N 174/1050-5

                                                           Экземпляр N___

                ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ

        ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СЕДЬМОГО СОЗЫВА

         ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ ШЕСТОГО СОЗЫВА

________________________________________________________________________1

                         18 сентября 2016 года

                           СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                    по избирательному участку N___

________________________________________________________________________,

    (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект

          Российской Федерации, район, город, район в городе,

                       поселок, село, улица, дом)

одномандатный избирательный округ N__ 2, федеральный избирательный округ

     на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

                       Российской Федерации седьмого созыва,

   одномандатный избирательный округ N__ 3, единый избирательный округ

     на выборах депутатов Тюменской областной Думы шестого созыва

________________________________________________________________________

   (наименование избирательного округа на дополнительных (повторных)

    выборах депутатов представительного органа сельского поселения

       Тюменской области, которые совмещаются с выборами депутатов

           Государственной Думы Федерального Собрания Российской

                     Федерации седьмого созыва) 4

     1  Указываются  наименования муниципальных выборов, день голосования

на    которых   совмещается  с  днем  голосования  на  выборах  депутатов

Государственной  Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого

созыва.

     2  Указываются номер одномандатного избирательного округа на выборах

депутатов    Государственной    Думы   Федерального  Собрания  Российской

Федерации седьмого созыва.

     3  Указываются номер одномандатного избирательного округа на выборах

депутатов Тюменской областной Думы шестого созыва.

     4  Указывается  наименование избирательного округа на дополнительных

(повторных)    выборах    депутатов  представительного  органа  сельского

поселения  Тюменской  области,  день голосования на которых совмещается с

днем  голосования  на выборах депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации седьмого созыва.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________                    СТРАНИЦА N____

_______________________________________                    КНИГА N ______

    (субъект Российской Федерации,

 общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства 5	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах					Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					Депутатов государственной думы		Депутатов тюменской областной думы		______ 6
					По одномандатному избирательному округу N	По федеральному избирательному округу	По одномандатному избирательному округу N	По единому избирательному округу

                                            ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ           ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ТЮМЕНСКОЙ

                                          ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ                ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ

                                     ПО ОДНОМАНДАТНОМУ ПО ФЕДЕРАЛЬНОМУ ПО ОДНОМАНДАТНОМУ  ПО ЕДИНОМУ   ________6

                                       ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ   ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ  ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ  ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ

                                          ОКРУГУ N_          ОКРУГУ         ОКРУГУ N_       ОКРУГУ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК

ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ

ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ

УДОСТОВЕРЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И

УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМИ КОМИССИЯМИ,

А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ИСКЛЮЧЕННЫХ ИЗ

СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)   ______________ ________________ _______________ _____________ _________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ,

ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ

ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ           ______________ ________________ _______________ _____________ _________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ,

ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ

ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ            ______________ ________________ _______________ _____________ _________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ

ДОСРОЧНО                                 ______________ ________________ _______________ _____________ _________

в том числе: в труднодоступных или

отдаленных местностях                           Х               Х               Х              Х       _________

в помещении участковой избирательной

комиссии                                        Х               Х               Х              Х       _________

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ,

ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ

УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ               ______________ ________________ _______________ _____________     Х

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО

ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА

ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                    ______________ ________________ _______________ _____________     Х

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ,

ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ                  ______________ ________________ _______________ _____________     Х

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,

ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ                     __________________________________

     5  Для  вынужденных переселенцев, избирателей, зарегистрированных по

месту    пребывания  в  порядке,  предусмотренном  частью  11  статьи  17

Федерального    закона    "О    выборах  депутатов  Государственной  Думы

Федерального Собрания Российской Федерации", - место пребывания.

     6    Указывается  наименование  дополнительных  (повторных)  выборов

депутатов    представительного    органа  сельского  поселения  Тюменской

области,  день  голосования  на которых совмещается с днем голосования на

выборах  депутатов  Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации седьмого созыва, номер (наименование) избирательного округа.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________                     СТРАНИЦА N___

    (субъект Российской Федерации,

 общая часть адреса места жительства)

                                   ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                                            ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ           ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ТЮМЕНСКОЙ

                                          ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ                ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ

                                     ПО ОДНОМАНДАТНОМУ ПО ФЕДЕРАЛЬНОМУ ПО ОДНОМАНДАТНОМУ  ПО ЕДИНОМУ   ________7

                                       ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ   ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ  ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ  ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ

                                          ОКРУГУ N_          ОКРУГУ         ОКРУГУ N_       ОКРУГУ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК

ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ЕГО ПОДПИСАНИЯ

С УЧЕТОМ ЧИСЛА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК НА ОСНОВАНИИ ЛИЧНЫХ

ПИСЬМЕННЫХ ЗАЯВЛЕНИЙ ПО МЕСТУ

ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ                    ______________ ________________ _______________ _____________ _________

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ 8   _________ ___________________

                                                   (подпись) (фамилия, инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ 8      ________ ___________________

                                                   (подпись) (фамилия, инициалы)

Дата

МП

                                   И