Приложение 2. Заявление для получения муниципальной услуги по документам архивного отдела Администрации города Ялуторовска

Приложение 2
к Регламенту

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Рег. N __________ для получения муниципальной услуги по документам

           архивного отдела Администрации города Ялуторовска

Фамилия, имя, отчество, паспортные данные _______________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Почтовый и/или электронный адрес, контактный телефон заявителя __________

_________________________________________________________________________

Содержание ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           интересующая заявителя тема, вопрос, событие, факт

_________________________________________________________________________

            и хронологические рамки запрашиваемой информации

_________________________________________________________________________

Форма получения заявителем информации ___________________________________

(информационное письмо, архивная справка,  архивные  копии,  тематический

перечень, тематический обзор документов);

     Согласие на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии с  положениями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на

обработку    Администрацией    города    Ялуторовска,    в  том  числе  в

автоматизированном  режиме,  в  целях  предоставления  мне  муниципальной

услуги"Исполнение  запросов  граждан и организаций по документам архивных

фондов"

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц, дата и место рождения,

адрес,  семейное,  социальное  положение, состав семьи, информация о моих

доходах и принадлежащем мне имуществе.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     4.  Настоящее  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

архивных  дел,  содержащих персональные данные заявителя в соответствии с

действующими  нормами  хранения  дел.  Заявитель может отозвать настоящее

согласие  путем  направления  письменного  уведомления не ранее окончания

срока получения муниципальной услуги.

                                Подпись заявителя _______________________

Дата заполнения _________________ 20___ г.

Заявление принято _____________ 20__ г. Подпись должностного лица, ответственного за прием заявлений ____________________________________

Дата получения готового документа _________________________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________________________