Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                          Главе администрации ___________

                                          _______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                               Заявление

     Я,

________________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия _____________________ N _________________, выдан

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные средства в доход бюджета _________________________

________________________________

по платежному документу _________________________________________________

в сумме _________________________________________________________________

по следующим реквизитам _________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.

____________________________________  ___________________________________

    (подпись физического лица)               (инициалы, фамилия)