Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента недропользования и экологии Тюменской области от 2 сентября 2015 г. N 5-рд настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
стационарными источниками,
находящимися на объектах
хозяйственной и иной деятельности,
не подлежащих федеральному
государственному
экологическому надзору
(с изменениями от 2 сентября 2015 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                 Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от ___________ N _______	Директору Департамента недропользования и экологии Тюменской области
Вх. от ____________ N _______

                                Заявление

         о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

                      веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя * ________________________________________________

Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и его

паспортные данные) ______________________________________________________

Наименование предприятия, территориально обособленного подразделения *:

_________________________________________________________________________

Юридический адрес * _____________________________________________________

Почтовый адрес * ________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации   Заявителя,

подтверждающий    факт    внесения    сведений    о  Заявителе  в  единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * _______________________

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

     Направляем   в  Ваш  адрес  на  рассмотрение  материалы  для  выдачи

разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                    (опись представляемых материалов)

     Сведения  о  местонахождении  отдельного(-ых)  территориального(-ых)

объекта(-ов):  (перечень  отдельных  территориальных объектов, по которым

испрашивается  разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ в

атмосферный воздух)

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

М.П. ___________________

    (при наличии печати)

     *Звездочкой отмечены поля, обязательные для заполнения