Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Регламенту

                                  Главе Заводоуковского городского округа

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

                                  _______________________________________

                                      дата рождения, данные документа,

                                         удостоверяющего личность

                                           (при его отсутствии

                                         свидетельства о рождении),

                                  _______________________________________

                                            место жительства,

                                  _______________________________________

                                           (телефон указывается

                                           по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                 не достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу  разрешить  мне  вступить  в  брак с гражданином  (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (-ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                  (указать медицинскую организацию, в которой установлена

________________________________________________________________________;

          беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                          когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

_________________________________________________________________________

     непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

 отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

    Мы (я), законные (ый) представители (ь) несовершеннолетнего лица <*>

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________;

      данные документа, удостоверяющего личность, место жительства,

                    (телефон указывается по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________;

      данные документа, удостоверяющего личность, место жительства,

                    (телефон указывается по желанию)

Образовательная,   медицинская  организация,  организация,    оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица: ___________________________________________________________________

             (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

        даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в   связи   с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного в настоящем

заявлении,  а  также  выражаем  согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего лица  _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                             (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                             (подпись)

Приложение:

1. ___________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

--------------------------------

<*>  письменное  согласие  законных   представителей  несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа