Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение 3
к Регламенту

                               Главе Заводоуковского городского округа

                               __________________________________________

                               Лица, желающие вступить в брак:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                   (при его отсутствии свидетельства

                               __________________________________________

                                    о рождении), место жительства,

                               __________________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии свидетельства

                               __________________________________________

                                     о рождении), место жительства

                               __________________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                 достигшему возраста шестнадцати лет,

              но не достигшему возраста восемнадцати лет

     Просим разрешить нам вступить в брак в связи с наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                  (указать медицинскую организацию, в которой установлена

________________________________________________________________________;

беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                         когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

_________________________________________________________________________

     непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

            отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

Приложение:

1. ___________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                             (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                             (подпись)