Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Постановление Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 26 декабря 2017 г. N 267

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 13 января 2017 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту(с изменениями от 18 июля 2014 г.,
27 марта 2015 г., 29 июня 2016 г.,
26 декабря 2017 г.)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                /ФИО заявителя/

_________________________________________________________________________

                         /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

   /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с целью оказания  государственных   и   муниципальных   услуг   в   сфере

образования в электронном виде даю согласие на   обработку   персональных

данных

_________________________________________________________________________

     /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации; ФИО заявителя,

                           адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в документальной и электронной формах,   с   возможностью   осуществления

сбора, систематизации, накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования, распространения  (в   том   числе   передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

- _______________________________________________________________________

             /наименование, адрес образовательного учреждения/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания государственных

и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.   Настоящее

согласие может быть отозвано мной  только   путем   доставки   отзыва   в

письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия

до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных  последствиях

прекращения обработки своих   персональных   данных   и   приостановления

оказания государственных и муниципальных услуг в  сфере   образования   в

электронном виде.

"____"____________ 20 _____ _______________________/____________________/

                                 подпись заявителя         Ф.И.О.