Приложение 4. Заявление согласия родителя (законного представителя) учащегося на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 19 октября 2017 г. - Постановление Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 17 октября 2017 г. N 194

Приложение 4
к административному регламенту

Директору ________________________________________________ (наименованием

образовательной организации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (адрес образовательной организации)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                       (ФИО законного представителя)

с  целью  оказания  государственных  и  муниципальных   услуг   в   сфере

образования  в  электронном  виде _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать цели обработки персональных данных)

     Даю  согласие  на  обработку персональных  данных  моего (ей) (сына,

дочери):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО;  документ  удостоверяющий  личность  ребенка;  пол;   дата рождения;

адрес    проживания;

_________________________________________________________________________

    сведения о его (ее) успеваемости; сведения о достижениях, включающие

участие в мероприятиях,  творческие  работы, проекты, полученные дипломы,

сертификаты.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Указать перечень персональных данных, на обработку которых

           дается согласие  субъекта  персональных данных)

     А также на обработку моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО;  документ удостоверяющий личность законного  представителя  ребенка;

телефон родителей (законных представителей) ребенка.

_________________________________________________________________________

       (Указать перечень персональных данных, на обработку которых

           дается  согласие  субъекта персональных данных)

в  документарной  и  электронной   форме,  с  возможностью  осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,        блокирования,        уничтожения       персональных

данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                         персональных данных)

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной только путем доставки

отзыва в письменной форме по адресу оператора.

     В    случае  отзыва  настоящего  согласия  до  окончания  срока  его

действия,  я  предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки

своих  персональных  данных  и приостановлении оказания государственных и

муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

Дата _____________                  Личная подпись заявителя:____________