Приложение N 2. Заявление о предоставлении выписки из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства

Приложение N 2
к Регламенту

                                          Директору МКУ УЖКХ города Ишима

                                    От __________________________________

                                         (указать фамилию, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                                       паспортные данные)

                                    _____________________________________

                               (телефон, электронный адрес - при желании)

                                           зарегистрирован (а) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить выписку  из  похозяйственной  книги  в  отношении

личного подсобного хозяйства по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

      (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений

                      из похозяйственной книги)

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о предоставлении

муниципальной услуги одним из следующих способов: по телефону, сообщением

на электронный адрес либо СМС-сообщением на мобильный телефон:

________________________________________________________________________.

            (заполняется по желанию представителя заявителя)

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     В  случае подачи заявления лицом, имеющим право в силу наделения его

заявителем    в    порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации,  полномочиями  выступать от имени заявителя при предоставлении

муниципальной услуги:

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

___________________________   ___________________________________________

(подпись лица, действующего   (Ф.И.О. лица, действующего по доверенности)

    по доверенности)

"____" _________ 20____ г. ___________________ __________________________

        (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

Личность заявителя (представителя заявителя) установлена:

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов, _________________

Дата ______________ вх. N _______