Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4
к Регламенту

                                  Главе Заводоуковского городского округа

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

 о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                 N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

1. Полное наименование юридического лица  (фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес места нахождения юридического лица (место проживания физического

лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________________________________________;

4. Основной   государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН)   (основной   государственный   регистрационный    номер    записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

________________________________________________________________________;

5. Контактная информация: тел./факс: ___________________________________,

контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________

_________________________________________________________________________

Прошу   выдать   разрешение  на  установку   и   эксплуатацию   рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

- тип и вид рекламной конструкции: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

- адрес размещения  рекламной  конструкции  (место  размещения  рекламной

конструкции   определено   в   проекте  рекламной  конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:

- наименование и назначение объекта недвижимости ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- кадастровый номер объекта  недвижимости  (указывается  в  случаи,  если

объект прошел государственный кадастровый учет) _________________________

________________________________________________________________________;

- форма собственности  имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная): _______________

________________________________________________________________________;

- вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция, если заявитель  является  собственником  или  иным

законным владельцем такого имущества**:__________________________________

_________________________________________________________________________

- принадлежность   имущества,  к  которому    присоединяется    рекламная

конструкция, если заявитель не является собственником или  иным  законным

владельцем такого имущества**:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, реквизиты

                         правоустанавливающего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  документа, подтверждающего законное владение имуществом (наименование,

                        дата и номер документа)

- принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется

рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории

                и культуры, то указывается категория

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               историко-культурного значения объекта)

Срок, на который испрашивается разрешение  на  установку  и  эксплуатацию

рекламной конструкции: __________________________________________________

________________________________________________________________________.

Возможность установки рекламной конструкции согласована с***: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются уполномочены органы, с которым

               заявитель произвел согласование возможности

_________________________________________________________________________

                    установки рекламной конструкции)

Заявитель _________________ (_________________________________________)

             (подпись)         (фамилия, инициалы лица, подписавшего

                                      заявление, его должность)

                     м.п.

                 (при наличии)

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.