Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 29 августа 2016 г. N 273-пк

Приложение 6
к Порядку

                                   АКТ

                 о завершении работ по восстановлению

                      нарушенного благоустройства

            (в случае осуществления земляных работ без разрешения

                     на осуществление земляных работ)

г. Тюмень                                               от ______________

     Должностным лицом управы __________________ административного округа

Администрации города Тюмени _____________________________________________

                                   (ФИО, наименование должности)

     УСТАНОВЛЕНО:

     1.    Лицом,    осуществившем  земляные  работы  без  разрешения  на

осуществление земляных работ -

_________________________________________________________________________

выполнены работы по благоустройству места осуществления земляных работ по

адресу: ________________________________________________________________.

     2.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

выполнены        на      основании    Требования,    выданного    управой

____________________    административного   округа  Администрации  города

Тюмени от _____ N ____.

     3.  Качество  земляных  работ  и работ по восстановлению нарушенного

благоустройства подтверждается актами на скрытые работы <*>.

     Применяемые    материалы  соответствуют  требованиям,  установленным

техническими  регламентами (акт специализированной лаборатории N _____ от

_________ _____ г.) <*>.

     4.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

выполнены ______________________________________________________________.

                  (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

выполнены в сроки: начало работ __________, окончание работ ____________.

     РЕШЕНИЕ:

     1.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

завершены.

     2.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

соответствуют   требованиям,  установленным  в  Требовании  от  _________

N______.

     3.  Лицо,  осуществившее  земляные работы без разрешения на земляные

работы  привлечено  к административной ответственности (протокол N ___ от

_______ г.).

Должностное лицо _________________ ________________ /расшифровка/

                    (должность)        (подпись)

Особые отметки: ______________________________________________.

     <*>  данный  пункт  заполняется  при  осуществлении земляных работ в

границах  полосы  отвода  автомобильной  дороги,  акт  на  скрытые работы

заполняется    по    форме,  установленной  административным  регламентом

предоставления  муниципальной  услуги  по  предоставлению  разрешений  на

осуществление земляных работ.