Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 29 августа 2016 г. N 273-пк

Приложение 3
к Порядку

                                  Акт

        о приемке выполненных работ по восстановлению нарушенного

          благоустройства (в случае осуществления земляных работ

             без разрешения на осуществление земляных работ)

                   N _______ от "___" ______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                        (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                      (наименование и место расположения объекта)

в соответствии с требованием от________ N_____.

Комиссия в составе:

представителя лица,

осуществившего земляные работы

без разрешения на земляные работы

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, должность)

представителя МКУ "Служба заказчика _______ г. Тюмени" __________________

                                (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                         (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1.  К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата: начала работ ______________________________________________

окончания работ _______________________.

     3. Приложения:

акты на скрытые работы _________________________________________________;

исполнительная   съемка,   нанесенная  на  дежурную топографическую карту

города Тюмени масштабом 1:500;

(фотофиксация) _________________________________________________________.

     Решение:

     1.  Работы,  связанные с восстановлением нарушенного благоустройства

(в летний период/в зимний период), завершены.

     2.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

соответствуют требованию от_____ N_____.

     Лицо,  осуществившее  земляные  работы  без  разрешения  на земляные

работы  привлечено  к административной ответственности (протокол N ___ от

_______ г.).

Представитель лица,

осуществившего земляные работы

без разрешения на земляные работы* ______________________________________

                                                        (подпись)

Представитель МКУ "Служба заказчика _______ г. Тюмени" __________________

                                                          (подпись)

     *  -  в случае отказа от подписания настоящего акта, в акте ставится

отметка об этом, отказ подтверждается подписью двух понятых