Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Регламенту

_________________________________________________________________________

                                       В ________________________________

                                            (наименование Учреждения)

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении компенсации расходов на уплату

             взноса на капитальный ремонт общего имущества

                         в многоквартирном доме

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина _____________

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

 имеющего право на компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный

     ремонт общего имущества в многоквартирном доме, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Паспорт  (иной   документ,   удостоверяющий   личность)   представляемого

гражданина

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

на основании ____________________________________________________________

             (наименование документа, дающего право представлять интересы

_________________________________________________________________________

                   (кем выдан, дата выдачи документа)

-------------------------------------------------------------------------

     Сведения о составе моей семьи /семьи представляемого мной гражданина

(гражданах, совместно проживающих):

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения

Прошу предоставить компенсацию на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт

общего имущества в многоквартирном доме.

Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

Подтверждаю, что я/представляемый  мной  гражданин  (нужное  подчеркнуть)

трудовую деятельность не осуществляю/не осуществляет

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  предоставления  компенсации на

уплату  взноса  на  капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном

доме.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Об  изменении  сведений,  являвшихся  основанием  для предоставления

компенсации  на  уплату  взноса  на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном  доме,  обязуюсь  сообщить  в  течение двух недель со дня

наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                              Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________ __________________________________________

  (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

                                             ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

_________________________________________________________________________

                                       В ________________________________

                                            (наименование Учреждения)

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении компенсации расходов на уплату

             взноса на капитальный ремонт общего имущества

                         в многоквартирном доме

Я, ________________________ Петров Иван Иванович _______________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина __ паспорт __

____________________________ РФ _________________________________________

                       (наименование государства)

серия __ 7206 ______ N ___ 123456 ______, кем выдан ___ УВД Ленинского АО

__ г. Тюмени ___________________________, дата выдачи _15.02.2005 _______

зарегистрированный (-ая) по адресу __ г. Тюмень, ул. Ленина, д. 1, кв.1 __

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

контактный телефон _______ 8 91291291291 ________________________________

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

 имеющего право на компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный

     ремонт общего имущества в многоквартирном доме, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Паспорт (иной  документ,    удостоверяющий    личность)   представляемого

гражданина

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

на основании ____________________________________________________________

             (наименование документа, дающего право представлять интересы

_________________________________________________________________________

                   (кем выдан, дата выдачи документа)

-------------------------------------------------------------------------

     Сведения о составе моей семьи/семьи представляемого  мной гражданина

(гражданах, совместно проживающих):

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения
Супруга Петрова Мария Ивановна	28.01.1930

Прошу предоставить компенсацию на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт

общего имущества в многоквартирном доме.

Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|V | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

Подтверждаю, что я/представляемый  мной  гражданин  (нужное  подчеркнуть)

трудовую деятельность не осуществляю/не осуществляет

Прилагаю документы: __ копия   паспорта,  копия  трудовой  книжки,  копия

сберкнижки копия свидетельства о праве  собственности на жилое  помещение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  предоставления  компенсации на

уплату  взноса  на  капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном

доме.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Об  изменении  сведений,  являвшихся  основанием  для предоставления

компенсации  на  уплату  взноса  на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном  доме,  обязуюсь  сообщить  в  течение двух недель со дня

наступления указанных изменений.

Дата заполнения ___ 01.03.2016 ___ Подпись заявителя _______ Петров _____

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: ______ Сергеева Т.И. __________

Подпись специалиста, принявшего документы: _____ Сергеева _______________

Уведомление

Заявление _____________________ Петрова Ивана Ивановича _________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _ 10 __ л. принято ______ 01.03.2016 ________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _____ 180 _____

____ Сергеева Т.И. __________ _________________ Сергеева ________________

      (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)