Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 14 апреля 2017 г. N 147-п в Нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения, распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст Нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении в 2016 - 2017 годах
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам
с высшим образованием, прибывшим
(переехавшим) в 2016 - 2017 годах
на работу в сельские населенные
пункты либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа
(с изменениями от 14 апреля 2017 г.)

                                 ФОРМА

                      ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

                ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

                                   Директору Департамента

                                   здравоохранения Тюменской области

                                   от ___________________________________

                                           (Ф.И.О., дата рождения)

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

одного миллиона рублей.

     1. Сведения о документе о высшем образовании заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

       (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ,

                          дата его выдачи)

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     2.1. Полное наименование учреждения

_________________________________________________________________________

     2.2. Наименование структурного подразделения

_________________________________________________________________________

     2.3. Занимаемая должность __________________________________________

     2.4. Приказ о приеме на работу от __________________ N _____________

     2.5. Трудовой договор от _____________________ N ___________________

     3.  Адрес места жительства в сельском населенном пункте либо рабочем

поселке, либо поселке городского типа по месту работы

_________________________________________________________________________

     (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     4. Адрес постоянного места жительства

_________________________________________________________________________

                (указывается в соответствии с паспортом)

     5.    На    заключение   трехстороннего  договора  об  осуществлении

единовременной  компенсационной  выплаты  медицинскому работнику с высшим

медицинским     образованием    _____________________(согласен(-а)/    не

согласен(-а)

     6.    На    обработку    персональных   данных  ____________________

(согласен(-а)/ не согласен(-а))

     7. Контактная информация: телефон ____________ e-mail ______________

почтовый адрес __________________________________________________________

"___" ________________ 201__ г.         ___________/ ____________________

                                           подпись    (Ф.И.О. полностью)

Приложение
к заявлению
на предоставление
единовременной
компенсационной выплаты

                               Согласие

       на обработку персональных данных медицинского работника

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

при  подаче  заявления  для получения   единовременных   компенсационных

выплат    медицинским   работникам  с  высшим  медицинским  образованием,

прибывшим  (переехавшим)  в году, на работу в сельские населенные пункты,

либо  рабочие  поселки,  либо  поселки  городского  типа,  в  Департамент

здравоохранения  Тюменской  области  (далее  -  Оператор), находящийся по

адресу:  625048, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Малыгина, д. 48, своей

волей  и в своем интересе выражаю согласие на обработку моих персональных

данных   Оператором  в  целях  формирования  заявок  в  Федеральный  фонд

обязательного    медицинского    страхования    Российской   Федерации  и

осуществления  компенсационной  выплаты,  включая  выполнение действия по

сбору,   систематизации,  накоплению,  хранению,  уточнению  (обновлению,

изменению),  распространению  (в  том  числе  передаче  третьим  лицам) и

уничтожению  моих  персональных  данных,  входящих  в  следующий перечень

общедоступных сведений:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Номер телефона и адрес электронной почты.

     3. Сведения о профессии, должности, образовании.

     4.  Иные  сведения, специально предоставленные мной для формирования

заявок    в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования

Российской  Федерации  и  осуществления  компенсационной выплаты, включая

выполнение действия по сбору, систематизации.

     Вышеприведенное  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

предоставлено    с  учетом  пункта  2  статьи  6  и  пункта  2  статьи  9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", в

соответствии    с    которыми    обработка    персональных  данных  может

осуществляться Оператором без моего дополнительного согласия.

     Настоящее  согласие вступает в силу с момента его подписания на срок

действия  служебного  контракта (трудового договора) с Оператором и может

быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

"___" _________________ 201__ г. ___________/ __________________

подпись (Ф.И.О. полностью)