Приложение N 1. Бланк заявления

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Армизонского муниципального района Тюменской области от 27 марта 2017 г. N 36 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 27 марта 2017 г.)

(бланк заявления)

N	администрация Армизонского муниципального района
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, место жительства)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
		гражданин
		юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2.	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:
	в отношении части земельного участка на срок до трех лет
	в отношении части земельного участка на срок более трех лет
	в отношении всего земельного участка
	Цель действия сервитута				заполняется заявителем
	Предполагаемый срок действия сервитута				заполняется заявителем
3.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
4.	Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению не требуется)
5.	К заявлению прилагаются по желанию заявителя:
	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц);
	выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на земельный участок.
6.	Способ получения результата муниципальной услуги:
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении;
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется заявителю посредством электронной почты;
	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.
7.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.
8.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.