Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Администрации
Тюменского
муниципального района
от 6 сентября 2016 г. N 124

Приложение 5
к Регламенту

                                                 Заместителю Главы района

                   ______________________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество - для граждан,

                   ______________________________________________________

                   полное наименование организации - для юридических лиц,

                   ______________________________________________________

                                                 почтовый индекс и адрес,

                   ______________________________________________________

                                     адрес электронной почты, указываются

                   ______________________________________________________

                                     по желанию заявителя), телефон, факс

                               Заявление

               о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                   объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать     разрешение    на    ввод    в    эксплуатацию    построенного,

реконструированного    объекта    капитального  строительства;  линейного

объекта;    объекта    капитального  строительства,  входящего  в  состав

линейного    объекта;    завершенного   работами  по  сохранению  объекта

культурного  наследия,  при которых затрагивались конструктивные и другие

характеристики надежности и безопасности объекта,

_________________________________________________________________________

 оставляется один из перечисленных видов объектов, на который выдается

       разрешение на ввод объекта в эксплуатацию, остальные виды

                         объектов зачеркиваются

объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

       (наименование объекта (этапа) капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

Расположенного по адресу: _______________________________________________

        (адрес объекта капитального строительства в соответствии

  с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов

_________________________________________________________________________

                   о присвоении, об изменении адреса

Реквизиты правоустанавливающего документа(1) на земельный участок:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

                               документа,

_________________________________________________________________________

   информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных

                          законодательством).

Реквизиты градостроительного плана земельного участка от _______ 20___ г.

N _________________________________________________, выдан ______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

Реквизиты разрешения на строительство ___________________________________

   (наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающий документ(1) на земельный участок.

     2.* Градостроительный план земельного участка.

     3.* Разрешение на строительство.

     4.  Акт  приемки объекта капитального строительства от "____" ______

20_____ N _______;

          (в случае осуществления строительства, реконструкции

                        на основании договора);

     5. Соответствие    построенного,     реконструированного     объекта

капитального    строительства    требованиям   технических    регламентов

подтверждается __________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального   строительства   проектной   документации,   в   том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов  капитального   строительства   приборами   учета   используемых

энергетических    ресурсов   подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Класс энергоэффективности здания

_________________________________________________________________________

     Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади

_________________________________________________________________________

     (1) Свидетельство  о  государственной  регистрации  права   является

правоподтверждающим документом на земельный участок

     Материалы утепления наружных ограждающих конструкций _______________

     Заполнение световых проемов ________________________________________

     7. Соответствие     построенного,    реконструированного     объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

Водоснабжение ___________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную    организацию  земельного  участка  и  подписанная  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,  реконструкции  на  основании  договора),  за  исключением

случаев строительства, реконструкции линейного объекта

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата выполнения

                           работ, вид работы)

     9.* Заключение   органа  государственного строительного  надзора  (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических ресурсов:

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего заключение, дата и номер заключения).

     10. Заключение государственного экологического контроля  в  случаях,

предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса РФ,

получено ________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                       дата и номер заключения).

     11. Технический план

_________________________________________________________________________

(дата подготовки технического плана; фамилия, имя, отчество (при наличии)

     кадастрового инженера, его подготовившего; номер, дата выдачи

 квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной

    власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный

аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный

                     реестр кадастровых инженеров)

     12.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте.

     13.*    Документы    о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     14. Согласно   приказа   Министерства   строительства   и   жилищно-

коммунального   хозяйства   Российской  Федерации  от  19 февраля 2015 г.

N 117/пр дополнительно сообщаю:

     а) строительный объем - всего (куб. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

в том числе надземной части (куб. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     б) общая площадь (кв. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     в) площадь нежилых помещений (кв. м.):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     г) площадь встроенно-пристроенных помещений (кв. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     д) количество зданий, сооружений (шт)

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

                   (должно соответствовать количеству технических планов)

     е) количество мест, помещений, вместимость, мощность:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     ж) количество этажей, в том числе подземных:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     и) общая площадь жилых помещений (за исключением  балконов,  лоджий,

веранд и террас) (кв. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     к) общая площадь нежилых  помещений,  в  том  числе  площадь  общего

имущества в многоквартирном доме (кв. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     л) количество секций

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     м) количество квартир/общая площадь, всего (шт/кв. м.)

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

в том числе:

1-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически)

__________________________________,

2-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически)

__________________________________,

3-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически)

__________________________________,

4-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически)

__________________________________,

более чем 4-комнатные (шт./ кв. м.) (по проекту/фактически)

__________________________________,

     н) общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий,  веранд

и террас), кв. м:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     п) сети и системы инженерно-технического обеспечения:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     р) лифты, эскалаторы, инвалидные подъемники (шт):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     с) материал фундаментов, стен, перекрытий, кровли:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     т) иные показатели:________________________________________________.

     Линейные объекты:

     а) категория (класс):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     б) протяженность:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     в) мощность   (пропускная  способность,  грузооборот,  интенсивность

движения):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     г) диаметры и количество трубопроводов,  характеристики   материалов

труб:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     д) тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     е) перечень    конструктивных    элементов,   оказывающих    влияние

на безопасность:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     ж) иные показатели:________________________________________________.

     ** Стоимость  строительства  объекта - всего, тыс. руб. (по проекту/

фактически) _________,

     Прошу уведомить о результате  рассмотрения   заявления  о  продлении

срока  действия  разрешения   на   строительство   объекта   капитального

строительства посредством телефона, СМС-сообщения  на  мобильный  телефон

или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней указывается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата ____________________________________________

      (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись специалиста, уполномоченного на прием документов,

_________/ФИО/Дата ______ вх. N ______

     * документы предоставляются по желанию заявителя.

     ** только  для  объектов,   финансируемых     за     счет    средств

соответствующих бюджетов