Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
Ишимского муниципального района
от 30 августа 2016 г. N 133

                                          Главе администрации

                                          Ишимского муниципального района

                                          С.Б. Вотякову

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту

                           регулярных перевозок

           (заполняется печатными буквами разборчивым почерком)

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. физического лица/представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

              Должность представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

                  Полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

  Адрес физического лица / юридический адрес организации (область, район,

       населенный пункт, улица, дом, квартира/офис, почтовый индекс)

_______________________________________/_________________________________

Контактный номер телефона (при наличии)         Адрес электронной почты

                                                    (при наличии)

     Прошу   переоформить свидетельство   об осуществлении  перевозок  по

маршруту регулярных перевозок серия ________ N _________.

"____________________________"             "____________________________"

(начальный остановочный пункт)              (конечный остановочный пункт)

в связи с

_________________________________________________________________________

         (указывается основание для переоформления свидетельства)

     1.  увеличением срока действия свидетельства <*>:

с "____" _______ 20___ г.

по "_____" _________ 20___ г.;

     2. изменением маршрута регулярных перевозок <*>:

Учетная серия и номер свидетельства	Регистрационный номер маршрута в реестре маршрутов регулярных перевозок	Порядковый номер маршрута регулярных перевозок	Изменения на маршруте регулярных перевозок

     3.    реорганизацией   юридического  лица  в  форме  преобразования,

изменением  его наименования, адреса места нахождения, а также изменением

места жительства индивидуального предпринимателя <*>:

Учетная серия и номер свидетельства	Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя

"___" _______________ 20__ г.              ____________/ ________________

                                           Личная подпись   Расшифровка

М.П. (при наличии)

     <*>  обязательному  заполнению подлежит один из пунктов (1 или 2 или

3)