Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
г. Ишима
от 12 сентября 2016 г. N 936

Приложение N 2
к Административному регламенту

                               В администрацию города Ишима

                               от _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               контактные данные (серия , номер паспорта,

                                    почтовый адрес, номер телефона,

                                       адрес электронной почты)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия _________ N _________________, выдан ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные средства в доход бюджета _________________________

по платежному документу _________________________________________________

в сумме _________________________________________________________________

по следующим реквизитам _________________________________________________

"___" _________________ 20__ г.

           _______________________________/ _____________________________

              (подпись физического лица)         (инициалы, фамилия)