Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                 Администрация __________________________

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 контактные данные (почтовый адрес, номер

                                       телефона, адрес электронной почты)

Заявление

     Я,

________________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия _________________ N _____________________, выдан

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении  муниципальной  услуги  прошу  вернуть

мне перечисленные денежные средства в доход бюджета _____________________

_________________________________

     по платежному документу ____________________________________________

     в сумме ____________________________________________________________

     по следующим реквизитам ____________________________________________

     "___" _________________ 20__ г.

___________________________________   ___________________________________

    (подпись физического лица)               (инициалы, фамилия)