Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 сентября 2016 г. N 399-п

                                 ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,

              ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

                         В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                      В Управление ветеринарии

                                      Тюменской области

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, контактный

                                           телефон, электронная почта)

                                      ___________________________________

                                      Адрес регистрации (по паспорту) ___

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Паспорт: серия ______ N ___________

                                      Выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата выдачи _______________________

                               Заявление

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской

области.

     Вид деятельности: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Прилагаю  следующие  документы:  копии  документов  об образовании и

квалификации.

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений   в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации.  Под недостоверными сведениями понимается наличие неточностей,

искажений в содержании представленных документов и заявления.

     Прошу свидетельство о регистрации (нужное подчеркнуть):

     - направить по почтовому адресу:

________________________________________________________________________;

     - выдать на руки на личном приеме.

     Достоверность  представленных  в  заявлении  сведений  и  документов

подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Приложение на _________ листах.

Документы приняты "___" __________ 20__г. _______________________________

                  (фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление*

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

Заявление и документы ___________________________________________________

принял __________________________________________________________________

                                                    "__" _________ 20_ г.

(фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего документы)

Количество документов ___________________

     * Заполняется при  предоставлении  заявления  лично в регистрирующий

орган

                       ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

     Согласие на обработку персо