Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 сентября 2016 г. N 399-п

                                 ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,

              ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

                         В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                      В Управление ветеринарии

                                      Тюменской области

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, контактный

                                           телефон, электронная почта)

                                      ___________________________________

                                      Адрес регистрации (по паспорту) ___

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Паспорт: серия ______ N ___________

                                      Выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата выдачи _______________________

                               Заявление

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской

области.

     Вид деятельности: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Прилагаю  следующие  документы:  копии  документов  об образовании и

квалификации.

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений   в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации.  Под недостоверными сведениями понимается наличие неточностей,

искажений в содержании представленных документов и заявления.

     Прошу свидетельство о регистрации (нужное подчеркнуть):

     - направить по почтовому адресу:

________________________________________________________________________;

     - выдать на руки на личном приеме.

     Достоверность  представленных  в  заявлении  сведений  и  документов

подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Приложение на _________ листах.

Документы приняты "___" __________ 20__г. _______________________________

                  (фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление*

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

Заявление и документы ___________________________________________________

принял __________________________________________________________________

                                                    "__" _________ 20_ г.

(фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего документы)

Количество документов ___________________

     * Заполняется при  предоставлении  заявления  лично в регистрирующий

орган

                       ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

     Согласие на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку

Управлением  ветеринарии  Тюменской  области  персональных  данных, в том

числе    в    автоматизированном   режиме,  в  целях  предоставления  мне

государственной  услуги  "Регистрация специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью".

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной

почты,  адрес  регистрации,  паспортные  данные,  вид деятельности, место

осуществления  деятельности, ИНН, ОГРН, сведения об образовании, сведения

о  государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

и о постановке на учет в налоговом органе.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

государственной услуги.

     4.  Настоящее  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

архивных  дел,  содержащих персональные данные заявителя. Заявитель может

отозвать  настоящее  согласие путем направления письменного уведомления в

Управление ветеринарии Тюменской области.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

                              (подпись заявителя, фамилия, инициалы)