Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации
г. Тобольска
от 22 сентября 2016 г. N 81

                         Председателю комитета градостроительной политики

                         Администрации города Тобольска

                         ________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                         ________________________________________________

                                 (полное наименование организации,

                                         юридический адрес,

                         ________________________________________________

                                       - для юридических лиц,

                         ________________________________________________

                                  Ф.И.О., адрес места регистрации

                         ________________________________________________

                            для физических лиц (телефон, факс, адрес

                         ________________________________________________

                             электронной почты, указываются по желанию

                         ________________________________________________

                                           заявителя)

                               Заявление

          о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                      капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

__________________________________________________________________________

                    (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                            дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

            документа, информацию о государственной регистрации,

                в случаях, установленных законодательством)

     2. * Градостроительный план земельного участка от "__" _____ 20__ г.

N ________________________ выдан ________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     3. * Разрешение на строительство от "__" ____ 20___ N ______________

_________________________________________________________________________

     4.    Акт    приемки  объекта  капитального  строительства  от  "__"

___________20___  г. (в случае осуществления строительства, реконструкции

на основании договора)

_________________________________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства ________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                     дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                  дата выполнения работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                       дата и номер заключения)

     10.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

а) _____________________________________________________________________,

б) _____________________________________________________________________,

в) _____________________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (данная графа заполняется по желанию гражданина,

     в ней выбирается способ уведомления, указывается номер телефона

                        или электронный адрес)

Дата __________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     *        документ     предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.