Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Регламенту

                                 Администрация __________________________

                                 ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 контактные данные (почтовый адрес, номер

                                       телефона, адрес электронной почты)

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия ___________________ N ___________________, выдан

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные средства в доход бюджета _________________________

_________________________________________________________________________

     по платежному документу ____________________________________________

     в сумме ____________________________________________________________

     по следующим реквизитам ____________________________________________

     "___" _________________ 20__ г.

_______________________________   _____________________________

  (подпись физического лица)           (инициалы, фамилия)