Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                Администрация ___________________________

                                _________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                 контактные данные (почтовый адрес, номер

                                       телефона, адрес электронной почты)

                               Заявление

     Я,

________________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия _______________ N _______________________, выдан

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные средства в доход бюджета _________________________

_________________________________________________________________________

     по платежному документу

_________________________________________________________________________

     в сумме

_________________________________________________________________________

     по следующим реквизитам

_________________________________________________________________________

     "___" _________________ 20__ г.

_________________________________    ____________________________________

    (подпись физического лица)              (инициалы, фамилия)