Приложение 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 27 ноября 2017 г. N 1139

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

                                Заявление

    о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или)

            перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

от ______________________________________________________________________

          (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                       собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

 в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

                установленном порядке представлять их интересы)

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                           субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  жилого  помещения,  выполненных  в  соответствии с

проектом, разработанным ________________________________________________,

И на основании решения администрации города Ишима от ____________________

N _____________________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены: ____________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ ________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ______________		В МФЦ

     О    дате   и  времени  выезда  Комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

     по адресу электронной почты ________________________________________

     по телефону ________________________________________________________

     СМС сообщением на телефонный номер _________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___"_________20___г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20___г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20___г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20___г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Я, _________________________, даю согласие на обработку персональных

              ФИО заявителя

данных,  в  соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______