Приложение 5. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 27 ноября 2017 г. N 1135

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Административному регламенту
(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

                                Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

             и (или) перепланировке и (или) иных работ в

                переводимом жилом (нежилом) помещении

     от _________________________________________________________________

           (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                    собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

 в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

            установленном порядке представлять их интересы)

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                          субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)    перепланировке    жилого    (нежилого)  переводимого  помещения,

выполненных  в  соответствии  с  проектной  документацией,  разработанной

_____________________________,

     И на основании решения администрации города Ишима от _______________

N ______.

     Ремонтно-строительные работы выполнены: ____________________________

                                              (наименование и реквизиты

                                                  исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ __________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ________________		В МФЦ

     О    дате   и  времени  выезда  Комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________

по телефону _____________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___"_________20__ г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20__ г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20__ г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20__ г. ___________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Я, _______________, даю согласие на обработку персональных данных, в

        ФИО заявителя

соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______