Приложение. Заявление

Приложение
к Положение
о возмещении расходов
по найму жилья для отдельных
категорий граждан

                                       В МАУ КЦСОН по Викуловскому району

                               Заявление

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Паспорт гражданина _________________________________________________

                             (указывается наименование государства)

серия_______________ N______________________, кем выдан _________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи______________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

   (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

         города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпуса, квартиры)

Телефон________________ Электронный адрес________________________________

     Прошу  осуществить возмещение расходов по найму жилья в соответствии

с договором найма жилого помещения.

     В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю

     К заявлению  прилагаю договор найма жилого помещения  (при  наличии)

от ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (указывается дата заключения договора)

заключенного с __________________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя отчество (без сокращений)

                               наймодателя или наименование,

                       местонахождение и реквизиты юридического лица,

                              являющегося наймодателем).

     Выплату перечислять наймодателю

     - через почтовое отделение связи по адресу _________________________

     - на счет в банке, номер счета _____________________________________

БИК ________________ в банке ____________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Использовать    (передавать)    мои    персональные   данные  другим

учреждениям  (организациям)  с  целью  предоставления  в  моих  интересах

различных    видов  мер  социальной  поддержки  (нужное  отметить):  ____

разрешаю/ _____ не разрешаю

     Об  изменении  фактов, являющихся основанием для возмещения расходов

по найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

Дата_______________                             Подпись ____________

_________________________________________________________________________

      (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)