Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения предназначенное для социальной защиты отдельных категорий граждан

Приложение 4
к Регламенту

                                 Администрацию Уватского муниципального

                                 района _________________________________

                                 ________________________________________

                                 Заявитель:

                                 1. _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                               личность,

                                 ________________________________________

                                             местожительство

                                 ________________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                 ________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    мне  жилое  помещение  предназначенное  для

социальной защиты отдельных категорий граждан на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

2. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

3. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

     Сведения  о  наличии  у заявителя и членов его семьи жилых помещений

на  праве  собственности или в пользовании по договору социального найма,

найма   специализированного  жилого  помещения  на  территории  Уватского

муниципального района: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

             правоустанавливающего документа на них)

Прошу  уведомить  о  результатах  рассмотрения заявления о предоставлении

жилого помещения из муниципального специализированного жилищного фонда на

мобильный телефон: ______________________________________________________

                       (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя _____________                     _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________ (Ф.И.О.) ___________________ (должность) ______ (подпись)

Дата ___________________