Приложение. Заявление на единовременную выплату малоимущим многодетным семьям с тремя и более детьми в возрасте до восемнадцати лет на подготовку к новому учебному году

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной
выплаты малоимущим
многодетным семьям с тремя
и более детьми в возрасте
до восемнадцати лет на
подготовку к новому учебному
году в виде сумм адресной
социальной помощи

                                         Директору АУ "КЦСОН

                                         Уватского муниципального района"

                                         ________________________________

                                             (Фамилия Имя Отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      на единовременную выплату малоимущим многодетным семьям с тремя

               и более детьми в возрасте до восемнадцати лет

                   на подготовку к новому учебному году

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон _________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, _______ серия ______ номер _____

___________________________________________________________

кем выдан________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

прошу  назначить  единовременную выплату на подготовку  к новому учебному

году

     1. ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

     2. ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

     3. ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     4. ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

     5. ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения реквизиты свидетельства о рождении всех детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу произвести выплату через: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (название банка, реквизиты счета / наименование почтового отделения)

     Почтовый адрес (электронный адрес) для направления уведомлений

________________________________________________________________________.

     Я  проинформирован(-а)  о  порядке единовременной выплаты малоимущим

многодетным  семьям с тремя и более детьми в возрасте до восемнадцати лет

на подготовку к новому учебному году

"______" ________20___ года                          ____________________

        (дата)                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

   заполняется специалистом АУ "КЦСОН Уватского муниципального района"

     Заявление   гражданина  и   прилагаемые к нему   документы   приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     С приложением документов на ___ л.

принято "____" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _________

______________ __________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________