Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
г. Тобольска
от 10 октября 2016 г. N 84

                                 Главе города ___________________________

                                 ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 контактные данные (почтовый адрес, номер

                                     телефона, адрес электронной почты)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия _________ N _______________, выдан _____________

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные средства в доход бюджета _________________________

_________________________________________________________________________

по платежному документу _________________________________________________

в сумме _________________________________________________________________

по следующим реквизитам _________________________________________________

___ _________________ 20__ г.

_______________________________ _____________________________

   (подпись физического лица)        (инициалы, фамилия)