Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 октября 2016 г. N 419-п

Приложение N 1
к Положению
о пособии на ребенка

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                 защиты населения)

                               Заявление

                    о назначении пособия на ребенка

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.) для получения пособия на ребенка _____

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность, _______________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (заполняется при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я и (или)

второй родитель  (усыновитель)  имели место жительства в другом  субъекте

Российской Федерации (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Проживали в _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование субъекта РФ, муниципального образования)

Телефон ___________________, электронный адрес __________________________

Прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

- пособие на ребенка;

- на ребенка одинокой матери;

- на ребенка военнослужащего срочной службы _____________________________

________________________________________________________________________;

    (указать место службы или наименование и местонахождение военной

 профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                    организации высшего образования)

- на ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются от уплаты

алиментов ______________________________________________________________;

               (указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов)

_________________________________________________________________________

 (указать наименование и местонахождение общеобразовательной организации,

                  если ребенок достиг возраста 16 лет)

     Сведения  о  составе  семьи  (указываются  совместно  проживающие  и

ведущие  совместное  хозяйство  несовершеннолетние дети, совершеннолетние

дети    до    достижения   ими  23  лет,  обучающиеся  в  образовательных

организациях  по  очной  форме  обучения,  и  их  родители (усыновители).

Родители  ребенка,  на  которого  назначается пособие, состоящие в браке,

указываются независимо от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства	Наименование общеобразовательной организации <**>

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,  в  отношении супруга (супруги) указывается наименование органа,

выдавшего  свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются  в

случае,    если    свидетельство    о   рождении  (усыновлении)  ребенка,

свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

     <**>  Информация  в  данной  графе  указывается  в отношении ребенка

(детей) старше 16 лет.

     Сведения   о   получаемых   всеми членами  семьи доходах за период с

________________ по ________________ (за двенадцать последних календарных

месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма <**> полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты <***> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

     <**>    Сумма    дохода    указывается    в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     <***>  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат

в    органах,   осуществляющих  пенсионное  обеспечение;  мер  социальной

поддержки    населения    Тюменской  области,  получаемых  в  управлениях

социальной  защиты  населения  Тюменской области; пособий по безработице,

получаемых   в  территориальных  центрах  занятости  населения  Тюменской

области,  в  графе  3  указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не

указывается.

     Заявляю,  что  нигде  не  работал  (-а)  и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,   что   в    период    с    _________________________    по

________________________  я  не  имел  (не  имела)  доходов  по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -  осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю,  что в период с _________________ по ______________________

второй  родитель  (усыновитель)  не  имел (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -    осуществление  ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     -  нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, мной, членами моей

семьи (нужное подчеркнуть):

     а)  недвижимое  имущество  и транспортные средства не приобретались,

оплата    обучения  на  платной  основе  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, не производилась;

     б) приобретено:

     недвижимое имущество стоимостью ___________________________________;

     транспортное средство стоимостью __________________________________;

     в)  произведена  оплата обучения на платной основе в образовательных

организациях всех видов в размере ___________________________________.

     Смена   фамилии  (имени,  отчества):  да/нет  (нужное  подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить пособие через ______________________________________

                                  (организацию федеральной почтовой связи

                                        или кредитную организацию)

     В  случае   отказа уведомление о принятом решении прошу направить на

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влияющих на предоставление (прекращение) мер

социальной       поддержки    в    сроки,    установленные    действующим

законодательством.

Дата ________________                         Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                             РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________