Приложение N 3. Заявление руководителя делегации о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 3
к Положению
о поощрении спортсменов, достигших
высоких спортивных результатов
на XI Всероссийских летних сельских
спортивных играх в 2016 году,
тренеров и руководителя делегации,
обеспечивающих их подготовку
и выступления

                                                   Директору Департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                                        Тюменской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                руководителя делегации о предоставлении

                    единовременной денежной выплаты

     На основании Положения о поощрении  спортсменов,  достигших  высоких

спортивных  результатов на XI Всероссийских  летних  сельских  спортивных

играх в 2016 году,  тренеров  и  руководителя  делегации,  обеспечивающих

их подготовку и выступления, прошу предоставить  единовременную  денежную

выплату, так как я являюсь

_________________________________________________________________________

Выплату денежных средств прошу осуществлять  путем зачисления  на  личный

банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки<1>: _______________________________________

Номер банковского счета (указан в договоре с банком):<2>

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации<3>: __________________________________________

ИНН ________________________ КОД налогового органа ______________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: _________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний): _________________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие Департаменту по спорту и

молодежной  политике Тюменской области на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных  в  Департамент  по спорту и молодежной политике Тюменской

области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

________________                                _________________________

     (дата)                                            (подпись)

--------------------------------

     <1> Заполняется, если заведена книжка в банке.

     <2> Заполняется, если выдана банковская карта.

     <3> В соответствии с паспортом.