Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации Армизонского муниципального района Тюменской области от 28 ноября 2017 г. N 170

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 28 ноября 2017 г.)

                                           В

                                            (наименование органа местного

                                            самоуправления муниципального

                                                     образования)

                               Заявление

                         о переводе помещения

от

     (указывается собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                       случае, если ни один

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                     представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

     реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем   и

     когда выдан), место жительства, номер телефона, адрес   электронной;

     для представителя физического  лица   указываются:   фамилия,   имя,

     отчество представителя, реквизиты доверенности, которая  прилагается

     к заявлению.

     Для     юридических     лиц        указываются:        наименование,

     организационно-правовая форма, адрес   места    нахождения,    номер

     телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного  представлять

     интересы юридического лица, с  указанием    реквизитов    документа,

     удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                             образование,

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                               этаж)

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения  в

качестве

                          (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"___________ 20 ___ г.

по "__"___________ 20 ___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ___________________ дни

        (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с   проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного    самоуправления    муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные    сроки    и    с    соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                            переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором  находится    переводимое    помещение,

на ___ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить)   в   мой   адрес

следующим способом:

                                    При личном обращении

                                    В администрацию

В электронном виде посредством      (в случае, если в соответствии

Единого / Регионального порталов    с графиком прекращения приема

услуг                               заявителей в администрации прием

                                    по данной услуге организован только

                                    в МФЦ, данный вариант не доступен

                                    для выбора)

Почтой

на адрес _______________________    В МФЦ

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20 __ г. _______________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. _______________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. _______________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. _______________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

                            личном приеме)

Документы представлены на приеме                 "__"______________ 20 г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов           "__"______________ 20 г.

                                     N

Расписку получил                                 "__"______________ 20 г.

                           (подпись заявителя)

                               (должность,

  Ф.И.О. должностного лица,                            (подпись)

   принявшего заявление)