Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации Армизонского муниципального района Тюменской области от 28 ноября 2017 г. N 170

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 28 ноября 2017 г.)

                                      В комиссию ________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

               в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

    (указывается собственник жилого (нежилого) помещения или собственники

    жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

один из собственников

_________________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять ремонтно-строительные работы по  переустройству   и   (или)

перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения,  выполненных   в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения Администрации

____________ от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить)   в   мой   адрес

следующим способом:

                                    При личном обращении

                                    В администрацию

В электронном виде посредством      (в случае, если в соответствии

Единого / Регионального порталов    с графиком прекращения приема

услуг                               заявителей в администрации прием

                                    по данной услуге организован только

                                    в МФЦ, данный вариант не доступен

                                    для выбора)

Почтой

на адрес _______________________    В МФЦ

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20 __ г. _______________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. _______________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. _______________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. _______________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

                            личном приеме)

Документы представлены на приеме                 "__"______________ 20 г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов           "__"______________ 20 г.

                                     N

Расписку получил                                 "__"______________ 20 г.

                           (подпись заявителя)

                               (должность,

  Ф.И.О. должностного лица,                            (подпись)

   принявшего заявление)