Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых
помещениях"

                               Дата ______________ вх. N ________________

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                          рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

             о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в качестве  нуждающихся в жилых помещениях по

категории _____________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде Посредством федерального / областного порталов		При личном обращении
				В МФЦ
	Почтой на адрес: ____________________			В ОМС

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ ____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

2. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

3. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

4. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *(4)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ____________ (должность) ______________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________