Приложение 2. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории "малоимущие"

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых
помещениях"

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                          рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу  принять  меня  на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых по договорам социального найма, по категории

"малоимущие".

     С  одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих право  на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

      (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

  данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

                           (адрес жилого помещения, где проживает

                                 на момент подачи заявления)

с "__"___________________________________________________________________

С составом семьи ______ человек:

Супруг (а)_______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                          паспорта, дата заключения брака,

_________________________________________________________________________

                       дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                             (адрес жилого помещения, где проживает

                                   на момент подачи заявления)

с "____" __________________________________________.

      (указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

2. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

           дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

Иные члены семьи ________________________________________________________

                             (указать степень родства, фамилия,

                                имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                            (адрес жилого помещения, где проживает

                                 на момент подачи заявления)

с "____" __________________________________________.

      (указывается дата вселения в жилое помещение)

     В собственности у меня и /или членов моей семьи имеются иные объекты

недвижимости ____________________________________________________________

     (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

________________________________________________________________________,

расположенные:__________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

                  (указывается инвентаризационная, кадастровая

                      стоимость, данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения        на        территории       Российской    Федерации    не

прекращались/прекращались (нужное подчеркнуть)

(в случае, если права прекращались указываются __________________________

жилые помещения,   в  отношении  которых  права прекращены, общая площадь

жилых помещений)

Кроме того, у меня и /или членов моей семьи имеется транспортное средство

_________________________________________________________________________

        (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в ______________________________________________ (руб.).

     Сообщаю,  что  я  и/или  члены  моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не получал(ли)

(нужное подчеркнуть):

     земельный  участок  для  строительства  жилого дома, в том числе как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

(в случае, если земельный участок предоставлялся указываются орган,

________________________________________________________________________,

принявший  решение,  реквизиты  решения о  предоставлении, площадь, место

нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)

     бюджетные   средства   на   приобретение   или  строительство жилого

помещения _______________________________________________________________

               (в случае получения бюджетных средств указывается орган,

                                 принявший решение,

_________________________________________________________________________

                       реквизиты решения о предоставлении)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде Посредством федерального / областного порталов		При личном обращении
				В МФЦ
	Почтой на адрес: ____________________			В ОМС

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ ____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

2. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

3. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

4. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

5. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *(1)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ____________ (должность) ______________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________