Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых
помещениях"

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                          рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                             Заявление

           об изменении условий, послуживших основанием для

           принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                        в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

Я,______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в качестве нуждающихся  в жилых помещениях по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

__________________(чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

          (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                  подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

          (при наличии оснований указывается о переводе в списки

                  очередности соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде Посредством федерального / областного порталов		При личном обращении
				В МФЦ
	Почтой на адрес: ____________________			В ОМС

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ ____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

2. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

3. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

4. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю*(3)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ____________ (должность) ______________ (подпись)