Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение N 5
к Регламенту

                                  Главе Заводоуковского городского округа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                     (полное наименование организации,

                                           юридический адрес,

                                  _______________________________________

                                           - для юридических лиц,

                                  _______________________________________

                                       Ф.И.О., адрес места регистрации

                                  _______________________________________

                                 для физических лиц (телефон, факс, адрес

                                  _______________________________________

                                         электронной почты, указываются

                                  _______________________________________

                                           по желанию заявителя)

                      Заявление о выдаче разрешения

         на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                 (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                        адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                  установленных законодательством)

     2.* Градостроительный план земельного участка от "___" _____ 20__ г.

N ______ выдан __________________________________________________________

                (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                             документ, дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                    документ, дата и номер документа)

     3.* Разрешение на строительство от "__" ______ 20___ N _____________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20__ г. (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

договора) _______________________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства ________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                документ, дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                документ, дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                документ, дата и номер документа)

газоснабжение ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                документ, дата и номер документа)

ливневая канализация ________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                документ, дата и номер документа)

иные ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                документ, дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                 дата выполнения работ, вид работы)

     9.*  Заключение  органа  государственного  строительного  надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, наименование органа,

           выдавшего заключение, дата и номер заключения)

     10.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

     11.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, наименование органа,

               выдавшего документ, дата и номер документа)

     12.  Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного

наследия,    утвержденный    соответствующим    органом  охраны  объектов

культурного  наследия,  определенным  Федеральным законом от 25 июня 2002

года  N 73-ФЗ  "Об  объектах  культурного  наследия (памятниках истории и

культуры)  народов  Российской  Федерации",  при  проведении реставрации,

консервации,  ремонта этого объекта и его приспособления для современного

использования

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                    дата и номер документа)

     13. * технический план, подготовленный  в соответствии с Федеральным

законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости"

________________________________________________________________________.

           (наименование документа, наименование органа,

            выдавшего документ, дата и номер документа)

________________________________________________________________________:

          (наименование документа, наименование органа,

            выдавшего документ, дата и номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

а) _____________________________________________________________________,

б) _____________________________________________________________________,

в) _____________________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней

            выбирается способ уведомления, указывается номер

                  телефона или электронный адрес)

Дата __________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     *        документ     предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.