Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

	В
	(наименование органа местного самоуправления
	муниципального образования)

                               Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от
	(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:
	(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить:
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
		(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____________ 20__ г.

по "__"_____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________

        /---------------\

часов в |               | дни

        \---------------/

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору

социального найма от "

"

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В администрацию
			(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес:		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ___________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

6) иные документы:
	(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

N

Расписку получил

"

"

20

г.

                                             /--------------------------\

                                             |    (подпись заявителя)   |

                                             \--------------------------/

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)