Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                    В комиссию __________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

          о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                 и (или) перепланировке и (или) иных работ

                  в переводимом жилом (нежилом) помещении

от_______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

      жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности

                     двух и более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

      ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

_________________________________________________________________________

        установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                                        образование,

_________________________________________________________________________

          поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                       (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или) перепланировке

жилого помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ _____________________ Окончание работ ______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
			В администрацию
			(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес:		В МФЦ

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

N

Расписку получил

"

"

20

г.

                                             /--------------------------\

                                             |    (подпись заявителя)   |

                                             \--------------------------/

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)