Приложение N 3. Заявление об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления управлением по охране,
контролю и регулированию использования
объектов животного мира и среды
их обитания Тюменской области государственной
услуги по выдаче и аннулированию охотничьих
билетов в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти

                                       В управление по охране, контролю и

                                              регулированию использования

                                                объектов животного мира и

                                      среды их обитания Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              об аннулировании охотничьего билета единого

                          федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

6. Адрес электронной почты ______________________________________________

     Прошу  аннулировать мой охотничий билет единого федерального образца

Серия ___________________________ N _____________________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю

___________________                                  ____________________

подпись                                              расшифровка подписи

     Даю  согласие  оператору  персональных  данных управлению по охране,

контролю  и  регулированию  использования объектов животного мира и среды

их   обитания  Тюменской  области  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  передачу  по запросу, использование и

проверку)  указанных  в заявлении моих персональных данных в соответствии

с  Федеральным  законом  от  20 июля 2009 года N 152 - ФЗ "О персональных

данных".

___________________                                  ____________________

подпись                                              расшифровка подписи

        Регистрационный номер заявления ________________________