Приложение 6. Уведомление об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 6
к Регламенту

                                       Руководителю (наименование органа)

                                       __________________________________

                                       Заявитель:________________________

                                        (полное наименование юридического

                                          лица, Ф.И.О. индивидуального

                                             предпринимателя, Ф.И.О.

                                         физического лица, не являющегося

                                         индивидуальным предпринимателем)

                                       __________________________________

                                        адрес (телефон, факс указываются

                                               по желанию заявителя)

                              Уведомление*

                    об отказе от разрешения на установку

                    и эксплуатацию рекламной конструкции

Дата _________________

     Настоящим    уведомляю    об  отказе  от  дальнейшего  использования

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                   (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу:____________________________ от "____"________20__ г. N ______.

     В  силу  пункта 1 части 18 статьи 19 Федерального закона "О рекламе"

прошу  Вас  аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции от "____"________20__г. N ___.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде Посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	В МФЦ
Почтой на адрес: _________________

Заявитель ________________ (____________________________________________)

             (подпись)                       (ФИО должность)

м.п.

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "  " ________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "  "________ 20 ___ г. N _________

Расписку получил                                      "  "_______ 20__ г.

                                                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)

________________________

(должность,

_____________________________________             _______________________

      Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

       принявшего заявление)