Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к Регламенту

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                             (наименование органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

                   N _______ от "____" ________ 20__ г.

Сведения о заявителе:

     полное  наименование  юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

     адрес    места    нахождения  юридического  лица  (место  проживания

физического лица или индивидуального предпринимателя):___________________

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

________________________________________________________________________;

     основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)    (основной    государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

________________________________________________________________________;

контактная информация: тел./факс: ______________________, контактное лицо

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

     тип и вид рекламной конструкции:____________________________________

________________________________________________________________________;

     размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции:

________________________________________________________________________;

     адрес  размещения  рекламной конструкции (место размещения рекламной

конструкции    определено   в  проекте  рекламной  конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000): __________________________________________________

     Сведения   об    имуществе,   к    которому присоединяется рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости ____________________;

     кадастровый  номер  объекта недвижимости (указывается в случаи, если

объект прошел государственный кадастровый учет) ________________________;

     форма  собственности  имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная):_______________;

     вид    и    основание   законного  владения  имущества,  к  которому

присоединяется    рекламная    конструкция,    если   заявитель  является

собственником или иным законным владельцем такого имущества*:___________;

     принадлежность    имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция,  если  заявитель не является собственником или иным законным

владельцем такого имущества*: __________________________________________;

    (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

      реквизиты правоустанавливающего документа, подтверждающего

    законное владение имуществом (наименование, дата и номер документа)

     принадлежность    здания    (строения,    сооружения),   к  которому

присоединяется  рекламная  конструкция,  к  памятникам истории и культуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником

    истории и культуры, то указывается категория историко-культурного

                          значения объекта)

     Срок,    на    который   испрашивается  разрешение  на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции: ____________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с**: _______

_________________________________________________________________________

     (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

        согласование возможности установки рекламной конструкции)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде	При личном обращении
	Посредством федерального / областного порталов
	Почтой на адрес: ____________________			В МФЦ

Заявитель ________________ (____________________________________________)

             (подпись)                       (ФИО должность)

м.п.

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "  " ________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "  "________ 20 ___ г. N _________

Расписку получил                                      "  "_______ 20__ г.

                                                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)

________________________

(должность,

_____________________________________             _______________________

      Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

       принявшего заявление)

     *    в    случае    размещения   рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     **  заполняется  в  случае,  если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.