Приложение N 3. Заявка на включение в Перечень мероприятий по капитальному ремонту муниципального жилищного фонда

Приложение N 3
к Порядку

"___" __________ 20__ г.

Председателю комитета по жилищно-коммунальному хозяйству, строительству и газификации ____________________________________

                                 Заявка

        на включение в Перечень мероприятий по капитальному ремонту

                     муниципального жилищного фонда

     Для  проведения и финансирования капитального ремонта муниципального

жилищного  фонда, прошу рассмотреть возможность включения жилого объекта,

расположенного  по  адресу:  улица  _______________________________,  дом

____,  корпус  ____,  кв.  ____,  _______  года  ввода  в эксплуатацию, в

Перечень  мероприятий  по  капитальному ремонту муниципального, жилищного

фонда.

     Приложения:

     - копия(и) предписания(й) надзорных органов на _____ листах;

     - выписка(и) из реестра муниципальной собственности ___ листах;

     -  акты  обследования  технического  состояния муниципального жилого

помещения (дома).

Руководитель ______________________________ / _____________________/

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.