Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                                  Главе Бердюжского муниципального района

                     ____________________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                                                   - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                                          Ф.И.О., адрес места регистрации

                     ____________________________________________________

                                 для физических лиц (телефон, факс, адрес

                     ____________________________________________________

                                электронной почты, указываются по желанию

                     ____________________________________________________

                                                               заявителя)

                               Заявление

           о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                       капитального строительства

     В  соответствии со статьей 55 Градостроительного  кодекса  РФ  прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                    (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                        дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2.* Градостроительный план земельного участка от "___" _____ 20__ г.

N ______ выдан __________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     3.* Разрешение на строительство от "__" ____ 20___

N _______________________________________________________________________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20___ г.   (в   случае   осуществления    строительства,    реконструкции

на основании договора)

_________________________________________________________________________

     5. Соответствие    построенного,     реконструированного     объекта

капитального   строительства    требованиям    технических    регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального  строительства   проектной   документации,   в   том   числе

требованиям энергетической эффективности   и   требованиям   оснащенности

объектов  капитального   строительства   приборами   учета   используемых

энергетических    ресурсов   подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства _________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     7. Соответствие    построенного,     реконструированного     объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     8. Схема,        отображающая       расположение       построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей инженерно-технического обеспечения  в  границах земельного  участка

и планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование орган