Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Регламенту

                                   Главе администрации Бердюжского района

                    _____________________________________________________

                            (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                        данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц, телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                      электронной почты указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

     В соответствии   с   Градостроительным   кодексом    РФ,   Правилами

землепользования и застройки 9 (девяти) сельских поселений, утвержденными

решением   Думы   администрации    Бердюжского    муниципального   района

от 21.05.2009 N 122 "Об утверждении правил землепользования  и  застройки

сельских поселений,

прошу предоставить разрешение на условно  разрешенный  вид  использования

земельного участка или объекта капитального строительства -

_________________________________________________________________________

   (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

                 градостроительным регламентом Правил)

по адресу: ______________________________________________________________

1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

                               документа,

_________________________________________________________________________

   информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных

                           законодательством)

2. Расположение земельного участка подтверждается  кадастровым  паспортом

земельного участка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки

      на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного

          участка или кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка на бумажном носителе ______________

_________________________________________________________________________

(необходимо указать наименование, дату, номер и наименование организации,

                  подготовившей документ (выкопировку)

3.* На    земельном    участке     расположены    объекты    капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

   (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа

     на объекты капитального строительства документа, наименование

      органа, выдавшего документы, дату и номер выдачи документа)

_________________________________________________________________________

4. Соответствие   земельного    участка    или    объекта    капитального

строительства санитарно-эпидемиологическим требованиям подтверждается ___

_________________________________________________________________________

     (указать вид документа, его дату и номер, а также наименование

      органа, уполномоченного на выдачу заключений о соответствии

       земельного участка или объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

* документы предоставляются по желанию заявителя

Я, ____________________, даю согласие на обработку персональных данных, в

      ФИО заявителя

соответствии   со   ст. 9 Федерального    закона  от  27.07.2006 N 156-ФЗ

"О персональных данных"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "152-ФЗ"

Подпись заявителя _________________/ФИО/           Дата _________________

Личность   заявителя   установлена,   подлинность    подписи    заявителя

удостоверяю:

Подпись специалиста ______________/ФИО/            Дата _________________