Приложение N 1. Бланк заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация Бердюжского муниципального района
	заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				Представитель физического лица (гражданина)
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок по адресу: ____________________________________________ для _________________________________________________________________ (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги) Даю согласие администрации Бердюжского муниципального района в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных.
1.		Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
			копия документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявления представителем заявителя
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
		_________ __________________				"__" ___________ ____ г.
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
		_________ __________________				"__" ___________ ____ г.