Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

          (указывается собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

           жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

                     и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

              из собственников либо иных лиц не уполномочен

             в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

           (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                         муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

                 поселение, улица, дом, корпус, строение,

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

              из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях

                    использования помещения в качестве

                           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (вид использования помещения)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень необходимых работ по ремонту,

                    реконструкции, реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20 __ г.

по "___" __________ 20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в __________________ дни.

        (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

              (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                      документа на переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ______

листах;

     3) технический   паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4) поэтажный план дома, в котором находится  переводимое  помещение,

на ___ листах;

     5) проект  (проектная  документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Приемка выполненных ремонтно-строительных работ Почтой на адрес:_________________________	В МФЦ

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления/------------------------------\

                                    \------------------------------/

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

                                  N /-----------\

                                    \-----------/

Расписку получил

"

"

20

г.

                                         /-------------------\

                                         |(подпись заявителя)|

                                         \-------------------/

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)