Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В комиссию ________________________

                                       __________________________________

                              Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

               в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

            (указывается собственник жилого (нежилого) помещения

               или собственники жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

           находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                 в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

              либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

                                 Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

               поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и  (или)

перепланировке жилого (нежилого) переводимого  помещения,  выполненных  в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения ________ ____________________

Администрации ____________ от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                          исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________  Окончание работ ________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес:_________________________	В МФЦ

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления/------------------------------\

                                    \------------------------------/

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

                                  N /-----------\

                                    \-----------/

Расписку получил

"

"

20

г.

                                         /-------------------\

                                         |(подпись заявителя)|

                                         \-------------------/

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)