Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляемой путем частичного возмещения расходов на оплату газификации жилых помещений

Приложение N 2
к административному регламенту

Рег. N___________ для получения архивной справки по документам  архивного

                отдела Администрации города Ялуторовска

                Муниципальное образование г. Ялуторовск

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении социальной поддержке отдельных категорий граждан,

     осуществляемой путем частичного возмещения расходов на оплату

                    газификации жилых помещений

     Ф.И.О. заявителя____________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________

Фактическое проживание __________________________________________________

Телефон: служебный ______________ домашний ______________________________

сотовый_____________________________

Данные паспорта:

Серия____________ номер ____________

выдан ___________________________________________________________________

                                 (когда, кем)

Наименование льготы _____________________________________________________

     Прошу предоставить субсидию  на  частичное   возмещение расходов  на

оплату газификации жилого помещения по адресу:

________________ __________________

     дата              подпись

     Согласие на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии  с  положением Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на

обработку    Администрацией    города    Ялуторовска,    в  том  числе  в

автоматизированном  режиме,  в  целях  предоставления  мне  муниципальной

услуги  "Исполнение запросов граждан и организаций по документам архивных

фондов".

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц, дата и место рождения,

адрес,  семейное  положение,  состав  семьи,  информация о моих доходах и

принадлежащем мне имуществе.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (Обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     4.  Настоящие  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

архивных  дел,  содержащих персональные данные заявителя в соответствии с

действующими  нормами  хранения  дел.  Заявитель может отозвать настоящие

согласие  путем  направления  письменного  уведомления не ранее окончания

срока получения государственной услуги.

Дата заполнения _______________ 20___ г.    Подпись заявителя ___________

Заявление принято

_____ ___________________20____ г.     Подпись должностного лица ________

           дата