Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 октября 2016 г. N 447-п

                                               В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об установлении доплаты к пенсии

             лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения ___________________________________________________________

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

                                       (согласно регистрации)

фактическое проживание _________________________________________________,

телефон __________________ электронный адрес ___________________________,

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (наименование)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

            имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, гражданина, чьи интересы

                            представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

прошу установить мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть)

доплату  к пенсии  за  заслуги перед Тюменской областью. Заявляю, что я /

представляемый  мной  гражданин  оплачиваемой  работы не имею / не имеет,

предпринимательской деятельностью не занимаюсь/не занимается.

     О  поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской

деятельностью  обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

или  учреждение  социального  обслуживания  по месту жительства в течение

пяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     К заявлению прилагаю:

     1.    Документы    о    государственных  наградах  или  о  получении

персональной пенсии союзного или республиканского значения:

а)______________________________________________________________________;

б)______________________________________________________________________.

     2. Копию трудовой книжки.

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю,    что  я/представляемый  мной  гражданин  являюсь/является

получателем    пенсии    по  старости  (инвалидности)  в  соответствии  с

Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" с ______

_______________________________.

(указать дату назначения пенсии)

     Прошу выплачивать доплату к пенсии через ___________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1): ______

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

"__" ____________ 20__ г.                  ______________________________

                                               (подпись заявителя)

_________________________ _______________________________________________

(дата принятия заявления)      (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отрыва

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

об  установлении  доплаты  к  пенсии  за заслуги перед Тюменской областью

принято "__" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

___________________________________________________________________________

                (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления